Medicina [Buenos Aires]
Medicinas no convencionales en cáncer
Anatilde Idoyaga Molina, Natalia Luxardo
Centro Argentino de Etnología Americana (CAEA, CONICET), Buenos Aires
Dirección postal: Dra. Anatilde Idoyaga Molina. Av. de Mayo 1437, 1085 Buenos Aires, Argentina Fax: (54-11) 4381-1821 E-mail: caea@sinectis.com.ar
Resumen
Se describen las combinaciones de medicinas no convencionales utilizadas por pacientes con cáncer atendidos en 4 hospitales de la ciudad de Buenos Aires. Se proponen para la clasificación de estas medicinas 4 categorías conceptualesque respetan los contextos culturales de Argentina. Se discrimina entre medicinas alternativas/complementarias, autotratamiento, medicinas tradicionales y terapias religiosas. Se tomó una muestra de 200 pacientes. La información fue recabada a través de un cuestionario semi-estructurado y entrevistas abiertas, extensas y recurrentes. Los resultados indican que el 90% consultó otra medicina por lo menos una vez. Medicinas alternativas/complementarias: 72%, autotratamiento: 97%, medicinas tradicionales: 22% y terapias religiosas: 42%. El 44% de los pacientes con tumores en progresión y metástasis consultó 2 o más medicinas en tanto los que presentaban cánceres primarios y localizados lo hicieron en el 20%. La familiarización con las medicinas tradicionales se asocia a su preferencia, la que subió del 22% al 55% considerando como subgrupo a los inmigrantes y derivados del interior y de países limítrofes. Teniendo en cuenta la identidad religiosa se advirtió que pentecostales y evangélicos, sin excepción, optan por los rituales terapéuticos de sus propias confesiones y rechazan la medicina tradicional, los católicos en un 75% prefirieron las terapias de su confesión y un 25% otras ofertas. No hubo diferencias por sexo y edad.
Palabras clave: Cáncer; Etnomedicina; Terapias no convencionales
Abstract
Nonconventional therapies in cancer. This paper describes the therapeutic complementation carried out by cancer patients, assisted at 4 hospitals of Buenos Aires City. The authors propose to classify non conventional medicines, taking into account the sociocultural and historical context of Argentina. These categories discriminate among complementary/alternative medicines (CAM), self-treatment, traditional medicines (TM), and religious healing. The unit of analyses was a sample of 200 patients.The information was collected in semi-structured and open interviews. Results show that 90% of patients consult other medicines, at least once. CAM: 72%, self-treatment: 97%, TM: 22%, religious healing 42%. Fourty four percent of patients with progressive tumor and long duration sickness consulted two or more medicines, while only 20% of patients with primary and located cancer consulted two or more medicines. The familiarization with traditional medicines is associated to the preference for traditional healers; it increases from 22 to 55% of the immigrants and patients from inside Argentina and neighboring countries. Taking into account religious identity, it was noted that pentecostals and evangelists without exception consulted their own therapeutic rituals and rejected traditional medicine. Among catholics, 75% prefer their own religious offering and 25% other religious practices, and do not reject traditional medicines because of religious factors. There were no differences in gender or age.
Key words: Cancer; Ethnomedicine; Nonconventional therapies
En países desarrollados la utilización de medicinas complementarias/alternativas en el tratamiento del cáncer es alta1-4. En nuestro país aún no se ha tratado este tema con respecto a enfermos con cáncer, si bien existen estudios sobre combinación de terapias en otras enfermedades5-11.
Entendemos por medicinas no convencionales a cualquier práctica terapéutica a excepción de la biomedicina, conocida como medicina convencional, académica y científica.
Este trabajo identifica y describe las prácticas terapéuticas no convencionales utilizadas por pacientes con cáncer y, a la vez, propone una clasificación de tipos de medicinas, cumpliendo con los requisitos de: a) acordar una terminología que permita sistematizar las medicinas no convencionales, tal como lo sugiere la OMS12 y b) respetar el contexto socio-cultural e histórico13. Son objetivos específicos: 1) asociar las preferencias de los usuarios consumidores de determinadas medicinas con variables clínicas, sociodemográficas y culturales y 2) determinar si existen terapias no convencionales específicas para el tratamiento del cáncer.
Materiales y métodos
Se realizaron encuestas y entrevistas abiertas, extensas y recurrentes. Las encuestas se realizaron en: Hospital Militar Central Dr. Cosme Argerich, Sanatorio Municipal Julio Méndez, Hospital Municipal María Curie e Instituto de Oncología Angel Roffo desde 1998 hasta 2004.Las entrevistas abiertas se recabaron con magnetófono, habitualmente en la casa de los pacientes. Las dos técnicas de recolección de datos utilizadas (encuestas y entrevistas abiertas) permitieron cruzar y garantizar la confiabilidad de los mismos.
La muestra (no probabilística) incluyó 200 pacientes, el 80% estaban internados y el 20% realizaba tratamiento ambulatorio en el Hospital de día. De los 200, el 40% habían sido derivados del interior del país y de países vecinos. Los criterios de selección fueron el diagnóstico oncológico confirmado y la mayoría de edad. En todos los casos se contó con el consentimiento informado y voluntario de los participantes.
En términos epidemiológicos, éste es un diseño mixto o híbrido14, con soporte en diversas fuentes de datos (historias clínicas, encuestas, entrevistas abiertas, etc.). El cuestionario constaba de un módulo en el que se incluyeron variables sociodemográficas y culturales y otro con preguntas semi-estructuradas acerca de la utilización de alguna terapéutica no convencional. Antes de las entrevistas se tuvo en cuenta el sesgo que tiene cualquier encuesta tomada en un hospital, debido a que los pacientes son renuentes a brindar información sobre las terapias que suelen ser censuradas por los profesionales de la salud5, 7, 10, 15-18. Es por ello que antes de la encuesta se generó una relación de confianza y cotidianeidad entre el investigador y los informantes. Luego se realizó una prueba piloto, en la que se detectó un sesgo que afectaba la confiabilidad de los datos sobre las medicinas alternativas, que al ser contrarias a la realización de tratamientos convencionales no eran explicitadas en el hospital. Para corregir este sesgo se realizaron entrevistas en profundidad a 30 pacientes, en las que se trabajó sobre la historia social de la enfermedad y sus itinerarios terapéuticos.
Los resultados de la encuesta se agruparon en tres subgrupos: aquellos que usaban medicina no convencional, los que no la usaban y los que no contestaron. Luego se realizó un cruce con variables clínicas, sociodemográficas y culturales para identificar si estaban asociados o no.
Para conocer si los pacientes que acceden a tratamientos convencionales exitosos son más renuentes a la combinación terapéutica que los que no encuentran mejoría o empeoran con los tratamientos convencionales, se consideró la relación entre la duración y la progresión de la enfermedad y la cantidad de medicinas utilizadas y se establecieron dos grupos: pacientes de bajo riesgo, con cánceres primarios y localizados, y pacientes de alto riesgo con metástasis y tumores en progresión.
Las variables sociodemográficas consideradas fueron la edad y el sexo, y se prescindió del nivel de ingresos y del nivel de educación dada la homogeneidad de la muestra en esos puntos (individuos de bajos ingresos y escaso nivel de instrucción).
Como variables culturales consideramos la familiarización de los enfermos con las medicinas tradicionales en relación con el curanderismo. Se partió de la hipótesis de que los migrantes y derivados del interior del país y de países limítrofes estaban familiarizados con las prácticas tradicionales. En segundo término, se consideró la relación entre la identidad religiosa del enfermo con la selección de las terapias rituales confesionales y la medicina tradicional (curanderismo).
Las categorías conceptuales empleadas toman en cuenta la clasificación de las medicinas según los protocolos del National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM)19, la Organización Mundial de la Salud (OMS)12 yla antropología médica8, 20, 21. Las consideradas son: 1) medicinas alternativas/ complementarias; 2) medicinas tradicionales; 3) medicinas religiosas, 4) autotratamiento, también conocido como auto-atención o medicina casera.
Las medicinas alternativas/complementarias no forman parte de la medicina convencional y no son tradicionales en nuestro país, tales como el reiki y el yoga entre otras. Las clasificaciones realizadas en el ámbito de la medicina convencional suelen denominar complementarias a las terapias que se utilizan en combinación con la medicina convencional, mientras que se denominan alternativas a las que se utilizan en forma exclusiva. Desde la perspectiva de las personas, en cambio, no hay medicinas complementarias y alternativas ya que las selecciones y preferencias de los pacientes, en circunstancias específicas, definen la condición de alternativa o complementaria de determinada medicina. A la vez, respecto a la conveniencia o no de combinar las medicinas alternativas/complementarias con la medicina convencional, es una posición de cada especialista particular más que de las especialidades (acupuntura, yoga, shiatsu, etc.).
Las medicinas tradicionales en la Argentina son el curanderismo y los chamanismos. La práctica de los curanderos sintetiza antiguos saberes de la medicina occidental (especialmente la humoral) y terapias rituales en su mayoría de raigambre católica. El chamanismo es la medicina de las sociedades indígenas.
Las «medicinas» religiosas son las practicadas en el contexto de las creencias y rituales de grupos evangélicos, pentecostales, católicos y afroamericanos (umbanda). Los especialistas o sanadores suelen ser sacerdotes, pastores, fieles que poseen el don o carisma para curar y grupos de oración. Los paes y las maes son los especialistas habituales en los cultos de raigambre afro.
El autotratamiento es la práctica de los legos. Las formas del autotratamiento tradicional remiten a prácticas originadas en la medicina occidental, especialmente la humoral, aunque reelaboradas, como por ejemplo la clasificación de las enfermedades y de los remedios en cálidos y fríos pero no en secos y húmedos. El autotratamiento puede ser también religioso o alternativo, este último aparece especialmente en medios urbanos y sectores socioeconómicos medios y altos. Es también frecuente la automedicación con fármacos de laboratorio.
Resultados
El 90% de los pacientes utilizó medicinas no convencionales, el 6% no la utilizó y el 4% no contestó.
Son numerosos los usuarios que se han tratado con más de una medicina. En la Tabla 1 se puede observar la frecuencia de cada práctica.
El total da más de 100% porque la mayoría de los individuos han consultado o practicado más de una medicina. Las medicinas y terapias complementarias /alternativas consultadas fueron: yoga, reiki, reflexología, acupuntura, gemoterapia, dieta macrobiótica, antroposofía, fangoterapia, terapias lúdicas, homeopatía, hansi, simil hansi, oxigenoterapia, iriología, celuloterapia, nueva medicina, medicina energética.
En las curas religiosas se consideran terapéuticamente efectivos la imposición de manos, el contacto con el sagrario, el rezo, los grupos de oración, la participaciónen los rituales de la Iglesia, los estados de trance, las bendiciones, entre muchas otras acciones.
La práctica de los curanderos incluye la utilización de numerosos remedios (bálsamos, parches, ventosas, cataplasmas, grasas, infusiones y otros preparados de origen vegetal, animal y mineral, sangrías) y acciones rituales como el sahumado del paciente, el llamado del alma del enfermo, rezos, invocaciones a la deidades, el uso de agua bendita, el simbolismo del número tres y el manejo de estados alterados de conciencia, entre una amplísima gama de posibilidades.
En la Tabla 2 se exponen los diferentes tipos de auto-tratamiento.
La Fig. 1 muestra la cantidad de medicinas utilizadas por pacientes con tumores con metástasis y en progresión versus la cantidad de medicinas y terapias utilizadas por pacientes con cánceres primarios y localizados.
No se encontraron diferencias entre grupos de edad. En los jóvenes (21-39 años) el número de medicinas consultadas fue de 2.4, entre los enfermos de mediana de edad (40-65) de 2.5 y entre los enfermos de la tercera de edad (mayores de 65) de 2.3.
No existe diferencia por sexo con respecto al número de terapias realizadas. Sin embargo, se advierte una diferencia importante respecto al tipo de medicina seleccionada. Entre quienes eligieron más de tres medicinas se destaca una preferencia por el autotramiento entre los hombres (80%) y por las medicinas complementarias y religiosas entre las mujeres (70%), mientras que no hay diferencia en la selección de la medicina tradicional.
Entre los enfermos migrantes o derivados del interior y de países limítrofes la preferencia por la medicina tradicional (curanderismo) se eleva del 22%de la muestra general al 55% en este grupo.
Los individuos pertenecientes a Iglesias pentecostales o evangélicas sólo recurren a las terapias rituales de sus respectivas confesiones y rechazan, sin excepción, la medicina tradicional, mientras que los católicos, si bien prefieren las prácticas de este credo en un 75% de los casos, concurren también a otras terapias religiosas en un 25% y no discriminan la medicina tradicional por cuestiones religiosas. Finalmente, en el 8% de los casos el uso de medicinas no convencionales fue comentado con los profesionales biomédicos.
Discusión
El porcentaje de individuos que optaron por la combinación de terapias (90%) es más alto que el registrado por otros autores. Sin embargo, no llama nuestra atención en relación con otros datos, por ejemplo Kleinman (1980)22, médico y antropólogo, refiriéndose a la población de EE.UU. notó que entre el 75 y el 90% de los episodios de enfermedad incluyen el auto-tratamiento. Por ello no es sorprendente que antes de cualquier diagnóstico médico los individuos intenten este tipo de prácticas.
Que el auto-tratamiento sea la opción más frecuente coincide con los datos aportados por otros autores en relación con otras dolencias8, 15, 16. Mientras que el segundo lugar ocupado por las medicinas alternativas/complementarias es coherente con las ofertas urbanas, en las que estas medicinas están más extendidas que las tradicionales9.
La utilización de medicinas alternativas/complementarias, en combinación con la medicina convencional, al contrario del uso exclusivo de una alternativa, fue la opción más frecuente. Estos datos coinciden con los obtenidos por otros autores23.
Entre las medicinas complementarias, se advierten dos tipos de tratamientos: a) los que poseen un cuerpo de conocimiento sobre la salud y la enfermedad integrados a cosmovisiones no occidentales (yoga, acupuntura, etc.) y b) las terapias aisladas que afirman tener bases científicas o seudo-científicas que son empleadas usualmente por médicos (crotoxina, hansi, etc.). Diferencia que podría explicarse en términos del concepto de estilos culturales o estilos de pensar propuesto por Douglas24.
En cuanto a las variables que denominamos clínicas, la relación entre tumores con metástasis y en progresión con el uso más frecuente de otras medicinas, en contraposición a los enfermos con tumores primarios y localizados coincide con los hallazgos de otros investigadores4, 25, 26.
Este hecho muestra que los males crónicos, de mayor gravedad o ambos se asocian usualmente al incremento de terapias y de especialistas consultados9, 27, 28, mientras que, por el contrario, cuando los pacientes encuentran una solución terapéutica adecuada dejan de intentar otras, tal como sucede con muchos pacientes con cánceres que pueden ser extirpados o en proceso de remisión.
La ausencia de relación de variables como la edad y el sexo es común con otros estudios sobre pacientes con cáncer29, 30, 31.Tampoco se advierten diferencias de edad y sexo en tratamientos de enfermos con males diversos entre la población del noroeste argentino y Cuyo7, 8.
La comparación de los datos de la muestra, individuos de bajos recursos y escaso nivel de instrucción, con los datos provenientes de los tratamientos de pacientes con educación universitaria e ingresos medios y altos, habitantes de la región metropolitana32 nos permite afirmar que son estos últimos los que recurren a mayor cantidad de medicinas no convencionales (4.4,medicina no convencional por individuo versus 2.4, medicina no convencional por individuo de la población de esta muestra). Los enfermos de mayor educación e ingresos recurren a medicinas que no fueron empleadas por los 200 pacientes de la muestra, tales como neo-shamanismo, el taebo, el shiatsu y la meditación con monjes trapenses, que además de ser menos conocidas suelen ser más caras (por ejemplo el yoga o el reiki brindan opciones caras pero también ofertas gratuitas, en cambio, el neo-chamanismo es siempre caro), lo que marca la importancia de los aspectos económicos en la selección de alternativas terapéuticas.
La relación entre mayor nivel de ingresos e instrucción con mayor número de medicinas combinadas aparece en otros resultados obtenidos en otras publicaciones25, 26, 29, 33. Coincide también con las elecciones terapéuticas de enfermos (de cualquier dolencia) tanto en nuestro país6, 10como en el extranjero34, 35.
La familiarización con las medicinas tradicionales es fundamental en la aceptación y selección de los curanderos. Dicha familiarización no tiene que ver con sectores sociales o niveles de instrucción sino con la frecuencia del trato con estos sanadores en el proceso de endo-aculturación. En el noroeste argentino o Cuyo, individuos de sectores altos e instrucción universitaria recurren a curanderos con la misma asiduidad y naturalidad que los individuos de sectores socio-económicos bajos y de menor nivel de instrucción8, 10.
Por otra parte, la menor utilización de la medicina tradicional que se advierte entre los pacientes de Buenos Aires, no indica distinción de sectores sociales o en el nivel de educación sino diferencias culturales y, por ende, de comprensión de las prácticas curanderiles.
Pocos entrevistados comentaron con sus médicos tratantes las terapéuticas complementarias, dato que se reitera en otros resultados2, 6. Ello se debe a que los usuarios concuerdan con la reprobación que de las mismas suelen hacer los médicos. Representación que sustenta dos formas de comunicación con los médicos: 1) sólo comentar que han adoptado aquellas terapias que son más o menos aceptadas por los profesionales, ocultando aquellas que se suelen descalificar y 2) ocultar toda información sobre el tema de utilización de medicinas alternativas/complementarias y tradicionales.
DiGianni y col. afirman que las personas con cáncer utilizan más medicinas complementarias que cualquier otro grupo3. Aspecto que se asocia con el de hecho que la medicina convencional no ha tenido el mismo éxito en la oncología que el que tuvo en relación con el tratamiento de las enfermedades infecciosas.
No coincidimos con la afirmación de que los pacientes con cáncer sean quienes realizan más combinaciones terapéuticas, pero estamos persuadidas de que la menor eficacia de la terapéutica oncológica tiene que ver con la búsqueda de otras opciones, como sucede con los enfermos crónicos o los que padecen las llamadas nuevas enfermedades que no encuentran satisfacción en los tratamientos convencionales26, 36. La medicina convencional es la primera opción terapéutica en las áreas de traumatología y cirugía, en las que sus técnicas son muy superiores a las de las medicinas tradicionales, complementarias/alternativas o el autotratamiento. La combinación de terapias está en íntima relación con la visión que los enfermos tienen de la medicina convencional, visión que no es una reflexión teórica sino el resultado de las experiencias de enfermedades propias y del grupo familiar.
Bibliografía
1. Cassileth BR, Schraub S, Robinson E, Vickers, A. Alternative medicine use worldwide. The International Union Against Cancer Survey. Cancer 2001; 91: 1390-3.
2. Ernst E, Cassileth BR. The prevalence of complementary/alternative medicine in cancer. Cancer 1998; 83: 777-82.
3. Di Gianni L, Garber J, Winer E. Complementary and Alternative Medicine use among women with breast cancer. J Clin Oncology 2002;20: 36-8.
4. Sollner W, Maislinger S, DeVries A, Steixner E, Rumpold G, Lukas P. Use of complementary and alternative medicine by cancer patients is not associated with perceived distress or poor compliance with standard treatment but with active coping behavior. Cancer 2000; 894: 873-80.
5. Kalinsky B, Arrúe W. Claves antropológicas de la salud. El conocimiento en una realidad intercultural. Buenos Aires: Miño y Dávila, 1996: p 247-80.
6. Franco JA, Pecci C.La relación médico-paciente, la medicina científica y las terapias alternativas. Medicina (Buenos Aires) 2003; 63: 111-8.
7. Idoyaga Molina A. Ethnomedicine and world-view. A comparative analysis of the rejection and incorporation of the contraceptive methods among Argentine women. Anthropology and Medicine 1997;4: 145-58.
8. Idoyaga Molina A. La selección y combinación de medicinas entre la población campesina de San Juan (Argentina). Scripta Ethnologica 1999; 21: 7-33.
9. Idoyaga Molina A. La calidad de prestaciones de salud desde el punto de vista del usuario. Scripta Ethnologica2000; 22: 21-85.
10. Idoyaga Molina A. Culturas, enfermedades y medicinas. Reflexiones sobre la atención de la salud en contextos interculturales de Argentina. Buenos Aires: Prensa del Instituto Universitario Nacional del Arte, 2002: p 7-48.
11. Viturro M. Bio and Ethnomedicine: Complimentary alternatives from the perspective of the patient. Scripta Ethnologica 1998; 20: 129-41.
12. World Health Organization. Traditional Medicine Strategy 2002-2005. Ginebra: WHO, 2002; 1-41.
13. Dixon A, Riesberg A, Weinbrenner S, et al. Complementary and alternative medicine in the UK and Germany. Research and evidence on supply and demand. Anglo-German Foundation for the Study of Industrial Society. Disponible en www.agf.org.uk 2003; consultado el 15 de noviembre de 2004.
14. Almeida Filho N. Epidemiología sin números. Una introducción crítica a la ciencia epidemiológica. Serie PALTEX OPS-OMS 1992; 28.
15. Csordas T, Kleinman A. The therapeutic process. Medical anthropology. contemporary theory and method. Sargent C and Johnson T (Eds.) Westport: Praeger, 1996; 3-40.
16. Ernst E. The role of complementary and alternative medicine in cancer. The Lancet Oncology 1; 2000: 176-80.
17. Jitsukawa M. In accordance with nature: What Japanese women mean by being in control. Anthropology and Medicine 1997; 4: 177-201.
18. Wilce J. I can´t tell you all my troubles. Conflict resistance and metacommunication in Bangladesh illness interactions. American Ethnologist 1995; 13: 927-52.
19. National Center for Complementary and Alternative Medicine. ¿Qué es la medicina complementaria y alternativa? Disponible en: www.nccam.nih.gov. 2002; consultado el 20 de julio de 2004.
20. Kleinman A. Concepts and a model for comparison of medical systems as cultural systems. Social Science and Medicine 1978; 12: 85-93.
21. Good C. Ethnomedical systems in Africa. Nueva York: The Guilford Press, 1987; p 1-28.
22. Kleinman A. Patients and healers in the context of culture. Berkeley: University of California Press, 1980; p 50-55.
23. Buchholz W. Making healthy decisions about complementary medicine. CancerLynx. Disponible enwww.cancerlynx.com/friend.html. 2003; consultado el 10 de marzo de 2004.
24. Douglas M. Estilos de pensar. Barcelona: Gedisa, 1998; p 38-64.
25. Downer SM, Cody MM, McCluskey P et al. Pursuit and practice of complementarytherapies by cancer patients receiving conventional treatment. BMJ 1994: 309: 86-9.
26. Eisenberg DM, Davis RB, Ettner SL et al. Trends in alternative medicine in the United States, 1990-1997: Results of a follow-up National Survey. JAMA 1998; 280: 1569-75.
27. Idoyaga Molina A. Lo sagrado en las terapias de las medicinas tradicionales del NOA y Cuyo en Scripta Ethnologica 2001; 23: 9-75.
28. Sturzenegger O. El camino a tientas. Reflexiones en torno a un itinerario terapéutico. Suplemento antropológico 1994; 29: 163-227.
29. Eisenberg DM, Kessler RC, Foster C, Norlock FE, Calkins DR, Delbanco TL. Unconventional medicine in the United States: prevalence, costs and patterns of use. NEJM 1993: 328: 246-52.
30. Astin JA. Why patients use alternative medicine? Results of a National Study. JAMA 1998; 279: 1548-53.
31. Milliar W. Use of alternative health care practitioners by Canadians. Can J Public Health:1997; 88: 154-8.
32. Idoyaga Molina A, Luxardo N. Facing up to illness. The treatment of cancer and the therapeutic complementariness in Argentina. En Prensa Scripta Ethnologica 2005; 27.
33. Lerner I, Kennedy B. The prevalence of questionable methods of cancer treatment in the United States. Cancer 1992; 42: 181-91.
34. Unshuld P. The issue of structured coexistence of scientific and alternative medical systems: A comparison of East and West German legislation. Social Science and Medicine 1980; 14: 15-24.
35. Atkinson P. From honey to vinegar: Levi Strauss in Vermont. In P. Morley & Wallis, R. (Eds.) Culture and curing. Pittsburgh: University of Pittsburgh Press, 1979; p 20-3.
36. Laplantine F. Antropología de la enfermedad. Estudio etnológico de las representaciones etiológicas y terapéuticas en la sociedad occidental contemporánea. Buenos Aires: Ediciones del Sol, 1999; p 57-157.
Recibido: 2-7-2004
Aceptado: 2-8-2005
--------------------------------------------------------------------------------
© 2007 Fundación Revista Medicina [Buenos Aires]
Combatientes de Malvinas 3150
(C1427ARO) Ciudad Autónoma de Buenos Aires
República Argentina
Tel./Fax: (+54 11) 4523 - 6619
revmed@intramed.net.ar
