CARACTERÍSTICAS DEL MODELO MÉDICO HEGEMÓNICO
Eduardo L. Menendez1
1Antropólogo Social especializado en problemas de Antropología Médica. Coordinador del Seminario Permanente de Antropología Médica. CIESAS, México. emenendez1@yahoo.com.mx
resumen de
Salud colectiva
versión On-line ISSN 1851-8265
Salud colectiva v.1 n.1 Lanús ene./abr. 2005
ARTÍCULOS
El Modelo Médico y la Salud de los Trabajadores
Generalmente las instituciones médicas han sido descriptas y analizadas exclusivamente a través de la "mirada" médica, lo cual limita comprender las características y funciones del modelo médico. Lo que actualmente consideramos como biomedicina se "instituye" inicialmente en algunos países europeos a fines del siglo XVIII y principios del siglo XIX, y en los países americanos, incluido los EE.UU., en la segunda mitad del XIX. Por lo tanto, el MM se instituye (b) durante la denominada Primera Revolución Industrial, acompañando la constitución de la clase obrera, de la nueva ciudad industrial y más adelante de la expansión colonial correspondiente al período imperialista.
Las principales características estructurales del MM son su biologismo, individualismo, ahistoricidad, a-sociabilidad, mercantilismo y eficacia pragmática, y si bien dichos rasgos pueden ser observados en la medicina practicada antes del siglo XIX, durante este siglo se profundizarán y potenciarán esos rasgos hasta convertirse en las características dominantes de la biomedicina. Es importante subrayar que el biologismo articula el conjunto de los rasgos señalados y posibilita la exclusión de las condiciones sociales y económicas en la explicación de la causalidad y desarrollo de las enfermedades. El biologismo es el que posibilita proponer una historia natural de la enfermedad en la cual la historia social de los padecimientos queda excluida o convertida en variables bioecológicas.
Para el MM la salud de los trabajadores no se explicará por los ritmos y tiempos de producción ni por las características y desarrollo de los procesos productivos, sino por la naturaleza biológica y ecológica de la enfermedad. El biologismo del modelo supone considerar la "evolución" pero no la historia de la enfermedad. La concepción evolucionista no sólo biologiza y reemplaza la dimensión histórica, sino que a través del darwinismo social desarrolla una de las principales propuestas ideológicas que justificaron la explotación y estigmatización de los trabajadores a través de criterios socio-racistas.
Si bien las políticas eugenésicas constituyen la expresión más conocida y denunciada de esta orientación que aparece identificada con la biomedicina desarrollada bajo el nazismo (2), me interesa señalar que dichas concepciones racistas son parte intrínseca de la formación médica universitaria, ya que los textos en los cuales los médicos aprendieron anatomía descriptiva y patológica, embriología y semiología se caracterizaron por estar saturados de descripciones -incluidos dibujos y fotos- e interpretaciones racistas, pero no sólo a fines del siglo XIX sino hasta muy avanzado el siglo XX. Esto podemos observarlo con notoria transparencia en los textos iniciáticos del aprendizaje médico; me refiero a los manuales de anatomía de Testut, y de Testut y Latarjet en los cuales aprendieron anatomía generaciones enteras de médicos franceses y latinoamericanos. Hasta la década de 1950, por lo menos, estos manuales eran utilizados en la mayoría de las escuelas de medicina de América Latina. Y a través de dichos manuales los estudiantes, inclusive los de origen nativo, asumieron como normales criterios racistas manejados como información científico/médica.
Por lo tanto, el biologismo y evolucionismo del MM excluyeron los procesos históricos y las condicionantes socioeconómicas, culturales e ideológicas respecto de la causalidad y desarrollo de los padecimientos. Más aún, la dimensión ideológico/cultural fue considerada negativa en un doble sentido; por una parte porque favorecía el rechazo de determinados sectores subalternos hacia la biomedicina dadas las concepciones dominantes en dichos grupos sociales, cuya cultura operaría como una "barrera" a la expansión biomédica, tal como lo sostuvieron los teóricos de la aculturación a partir de la década de 1930; y por otra parte, al pensar la dimensión ideológica/ cultural como exclusiva de los conjuntos sociales, y la cientificidad como propia de la biomedicina, por lo cual aparecen para los médicos alópatas como saberes incompatibles.
La eficacia comparativa de la biomedicina será uno de los principales rasgos que posibilite su expansión en el conjunto de las clases sociales; la superioridad de la biomedicina se basará a fines del siglo XIX en la afirmación de su mayor eficacia comparada con los otros saberes populares y académicos (c). Por último el mercantilismo del modelo es parte de un desarrollo capitalista que considera todo bien, incluidas la salud y la enfermedad, como valor de cambio, concepción que incidirá cada vez más en las formas de operar no sólo de la biomedicina sino de otras prácticas de atención a la salud, incluida la denominada medicina tradicional.
Los rasgos enumerados son dinámicos; es decir, cada uno de ellos se modifica así como también las relaciones entre los mismos, dependiendo dicha dinámica tanto de procesos socioeconómicos e ideológico/culturales generales, como de la propia trayectoria del saber médico. Un aspecto importante de esta dinámica refiere al proceso de exclusión/reconocimiento de los factores sociales por parte de la biomedicina, ya que si bien éstos suelen ser excluidos, en ciertos momentos, especialmente cuando la biomedicina evidencia ineficacia frente a nuevos problemas, los procesos sociales tienden ser recuperados o por lo menos invocados por el saber médico. Debo subrayar que el saber médico siempre ha reconocido la existencia de factores socioculturales y económicos, especialmente en el caso de la epidemiología, pero una cuestión es reconocer su existencia y otra es usarlos como factores sociales o culturales en un nivel similar al uso de los factores y procesos biológicos, y sobre todo asumiendo la especificidad de lo cultural y de lo económico en las interpretaciones y acciones sobre el proceso salud/enfermedad.
Esta negación del MM hacia lo social y hacia lo histórico, y especialmente hacia las relaciones trabajo/enfermedad, resulta paradójica sobre todo durante el lapso de la institucionalización de la biomedicina, dado que el desarrollo capitalista había hecho pasar a primer plano entre 1830 y 1870 problemas de salud que habían dado lugar a la producción de informes e incluso libros que ponían de relevancia el papel de las condiciones sociales, laborales y económicas en el surgimiento y desarrollo de la enfermedad. No es sólo el libro abusivamente citado de Engels sobre las condiciones de vida de la clase obrera en Inglaterra, sino toda una serie de informes, incluyendo varios elaborados desde perspectivas religiosas conservadoras, que describían y denunciaban la situación negativa de la vivienda obrera, de la familia obrera, de las condiciones de vida y salud de los trabajadores urbanos (3,4,5).
Estos informes no sólo presentaban datos sobre las desigualdades en mortalidad y esperanza de vida en las diferentes clases sociales, según los cuales los sujetos pertenecientes a los estratos altos en Francia o en Inglaterra duplicaban la esperanza de vida de un trabajador urbano, sino que también describían la patología de la miseria, analizando las políticas sobre la pobreza impulsadas por dichos países. A mediados y fines del siglo XIX se da una discusión sobre "la cuestión social" que tiene como centro las condiciones de salud de la población y que conducirá a varios gobiernos europeos a comenzar a modificar sus sistemas asistenciales así como a proponer medidas de seguridad social. Pero además, será a fines de dicho siglo cuando se generen ciertos procesos económicos que mejorarán las condiciones de alimentación y de higiene de la población en su conjunto y de la clase obrera en particular.
Este proceso se dará inicialmente en Inglaterra, donde el incremento de la productividad y la expansión colonial posibilitarán una acumulación capitalista que, en función de varios procesos, incluidas las luchas y demandas de los trabajadores, se traducirá en el abaratamiento del precio de los alimentos, sobre todo de alimentos ricos en proteínas; en el abaratamiento de productos textiles, especialmente de telas de algodón que tenderán a reemplazar -sobre todo en el caso de la "ropa interior"- a las prendas de lana, posibilitando un recambio más frecuente de dichas prendas. Recambio que se facilita por un tercer factor, el abaratamiento del precio del jabón, que incidirá tanto en el más frecuente lavado del cuerpo como de la ropa. Este no es un dato secundario, pues estudios históricos y antropológicos demostraron que un trabajador lavaba todo su cuerpo no más de diez veces al año; que en varios países prácticamente no se bañaban nunca y reducían su higiene al lavado de cara, manos y antebrazos. Más aún, sólo cambiaban su ropa interior unas pocas veces al año, y nos estamos refiriendo a trabajadores de países como Alemania, Francia e Inglaterra (6,7). A su vez algunos de estos cambios son posibilitados por la transformación, mejoramiento y extensión de la infraestructura sanitaria, especialmente en el aprovisionamiento de agua "potable". Estos y otros procesos conducirán a generar cambios radicales en las condiciones de nutrición, higiene y salud de las clases subalternas urbanas de los países industrializados (8).
Un factor determinante, como ya se señaló, fue el desarrollo de la infraestructura sanitaria, que evidencia junto con otras acciones y reglamentaciones la intervención directa del estado respecto de los problemas de salud, aún en países que sostienen concepciones capitalistas liberales. Si bien siguieron persistiendo las condiciones de vida y salud desiguales entre las diferentes clases sociales, estas modificaciones condujeron a mejorar objetivamente las condiciones de salud de diferentes sectores sociales, incluidos los trabajadores y sus familias. Así el raquitismo, que constituía un cuadro frecuente de morbimortalidad en las clases bajas urbanas, irá disminuyendo, y lo mismo podemos decir para toda una serie de enfermedades carenciales (pelagra) y trasmisibles (cólera), que a la hora en que se aplican los nuevos descubrimientos de la medicina ya estaban prácticamente erradicadas en los países europeos de mayor desarrollo capitalista (9,10,3,4).
¿Cómo explicamos este proceso? Es decir, cómo explicamos la negación de lo social por parte del saber médico durante el período en que se instituye, cuando no sólo los informes técnicos evidencian la distribución diferencial de la mortalidad y de esperanza de vida según clases sociales, sino que también las condiciones sociales y ambientales aparecen como determinantes en el abatimiento de varios de los principales problemas de salud. Mckeown y Record (11) han demostrado que la notable disminución de la mortalidad por tuberculosis bronco-pulmonar entre 1840 y 1870 en Inglaterra se debió al aumento del nivel de vida, en particular a la mejor alimentación de las clases bajas, y no a los avances biomédicos. Investigaciones realizadas en los EE.UU. sobre la salud colectiva a principios del siglo XX en dicho país llegan a similares conclusiones.
Un último señalamiento hace aún más evidente esta aparente contradicción. En la segunda mitad del siglo XIX se organiza la Salud Pública en los principales países capitalistas europeos y americanos, lo cual implica el desarrollo de la epidemiología como un instrumento indispensable para la descripción y análisis de la morbimortalidad y para la propuesta de acciones puntuales de prevención. Pero pese a que la epidemiología suponía la posibilidad de la inclusión y el manejo de factores sociales y culturales como habían demostrado los trabajos de Snow y de Goldberger, y especialmente el notable estudio del suicidio realizado por Durkheim en 1898, la Salud Pública impulsará el desarrollo de una epidemiología que aun utilizando variables sociales tiende a biologizarlas y ecologizarlas. Las principales variables utilizadas, es decir edad, sexo, localización rural/urbana, serán manejadas desprendidas de sus características sociales, económicas y culturales. De hecho, la epidemiología se constituye en una suerte de demografía "deshistorizada"; se construyen series "históricas" y pirámides poblacionales que son manejadas como fenómenos biológicos abstraídos de los procesos sociales dentro de los cuales funcionan. Congruente con esta orientación, la "variable" trabajo será muy escasamente utilizada por la epidemiología médica.
Además, el desarrollo de la epidemiología corresponde a un período en que se desarrollan nuevas teorías y estrategias sobre el trabajo, que no sólo modificarán el proceso productivo sino que afectarán la salud de los trabajadores. Justamente, las mejores condiciones de salubridad, higiene y alimentación de las clases bajas urbanas constituían un requisito casi necesario para la aplicación de las nuevas técnicas de producción intensiva (taylorismo y fordismo), ya que requieren de un trabajador sano durante el período laboral y que además no debe "desviarse", es decir, no debe alcoholizarse durante el período de descanso y especialmente durante el fin de semana, no sólo para así reparar realmente su capacidad física sino también para no caer en el ausentismo laboral.
Pese a estos procesos, el saber médico tanto a nivel epidemiológico como clínico excluirá el papel de los procesos económicos y sociales e impulsará una medicina del trabajador enfermo reducida al mismo, pero no en cuanto trabajador sino en términos de un cuerpo reducido a lo biológico y separado de su calidad de trabajador. La biomedicina convierte el problema específico de salud en un problema abstracto, donde lo determinante es la enfermedad biológica y no la situación concreta del trabajador y su enfermedad en el proceso productivo.
El saber médico, al reducir su mirada a la enfermedad "en sí", excluye la red de relaciones sociales y culturales que intervienen en el proceso salud/enfermedad del trabajador y de su familia. Si reconocemos que el "trabajo" constituye todavía el principal articulador de la vida de los que trabajan; si aceptamos que las condiciones de trabajo siguen siendo las ordenadoras de los tiempos de trabajo y no trabajo, del tipo de relaciones intra y en parte extralaborales, así como de los niveles posibles de consumo; si asumimos que dichos tiempos suponen marcar las posibilidades de contacto cotidiano con la familia en términos de relaciones de pareja y en función de las relaciones con los hijos, debemos reconocer entonces que las condiciones de trabajo afectan no sólo la salud del trabajador sino también las condiciones de vida de los miembros del grupo familiar.
Cuando un trabajador metalmecánico padece saturnismo o un conductor de transporte colectivo evidencia conductas agresivas hacia los pasajeros, hacia los transeúntes y hacia otros transportes, dichas conductas deben, por lo menos en parte, ser referidas a la articulación trabajo/ vida familiar. El saturnismo puede generar una disminución en el deseo y la actividad sexual del trabajador; los turnos rotativos que caracterizan el trabajo de los conductores de transporte colectivo, por lo menos en Argentina, generan una dislocación de los tiempos, ritmos y calidad de las relaciones familiares (d).
Pero estos y otros procesos no serán asumidos -aun cuando pueden ser reconocidos- por la biomedicina, sino que al biologizar todo padecimiento, excluirá las causales y consecuencias sociales de los mismos, de tal manera que la enfermedad será explicada por ella misma, y la intervención médica sólo tratará la enfermedad en sí.
La perspectiva que estamos proponiendo posibilita reconocer el impacto del proceso laboral en aspectos evidentes como son los accidentes laborales, y en consecuencias menos evidentes como son las que inciden en las relaciones del trabajador enfermo con su familia. Pero esta perspectiva también permite incluir toda una serie de padecimientos que afectan la salud del grupo familiar y que es generada, por lo menos en parte, por las condiciones de vida derivadas de la inserción laboral. Con este análisis no queremos disolver la especificidad de la enfermedad laboral; por el contrario, reconocemos tal especificidad pero tratando de considerar en toda su envergadura las consecuencias del proceso de trabajo que no sólo se registra en el trabajador, sino también en su grupo familiar. Desde esta perspectiva, el proceso salud/enfermedad posibilita observar la articulación entre trabajo y vida cotidiana, en lugar de observarlos como mundos separados.
Si bien la biomedicina desarrollará cada vez más una orientación que excluye lo socioeconómico de su marco de acción al concentrarse en la enfermedad en sí, considero que es justamente su focalización en la enfermedad lo que favorecerá su demanda por parte de los diversos conjuntos sociales, incluidos los trabajadores. La biomedicina aparece acompañando durante el siglo XX la mejoría en las condiciones de vida de por lo menos una parte de las clases subalternas urbanas.
Considero que a través de lo señalado comienzan a dibujarse algunas de las razones que explican la expansión del saber médico a partir de los objetivos y necesidades de diferentes sectores sociales. Como ya señalamos, desde fines del siglo XIX mejoran las condiciones de salud de los sectores subalternos urbanos por lo menos en ciertos países, debido a la inversión estatal en infraestructura sanitaria, a las consecuencias del desarrollo económico y a las luchas de los trabajadores en demanda de mejores condiciones de trabajo y de vida. Como parte de este proceso, algunos estados europeos en función de los intereses empresariales, de las demandas y luchas obreras y del mantenimiento de la "paz social" como condición necesaria para el desarrollo económico, establecerán leyes de seguridad social a partir de la inserción laboral. El estado asume las condiciones y demandas sociales, absorbiendo algunas y rechazando otras; no las niega, sino que las maneja "por encima" de las fuerzas sociales concretas a través de una mezcla de mecanismos de coerción y de hegemonía.
El Estado, al asumir lo social, evita que el Sector Salud tenga que reconocer su papel en el proceso salud/enfermedad. De lo social se ocupará el Estado y no la biomedicina; de tal manera, el saber médico impulsará el tipo de actividad que más se ajusta a la exclusión de lo social. Esto se expresa sobre todo en las actividades clínicas pero también en las actividades salubristas. Y así, en lugar de impulsar una epidemiología que incluya lo social en un nivel similar a lo biológico, desarrollará una epidemiología que basará sus objetivos en la implementación de instrumentos devenidos de la investigación bacteriológica.
Más aún en ciertos países se desarrollará una epidemiología que biologiza inclusive los indicadores de estratificación social, lo cual es notable sobre todo en los EE.UU., donde todavía en la actualidad (1978) las enfermedades son codificadas y descriptas a través de categorías étnico/raciales y mucho menos en términos de estratos socioeconómicos, expresando una de las constantes no sólo de la sociedad estadounidense sino también de su biomedicina. Debemos asumir que el racismo interviene en la constitución y funcionamiento de las sociedades capitalistas avanzadas así como en determinadas características de su producción científica, y especialmente de la biomedicina (2). Frecuentemente, el biologicismo del saber médico y el racismo social se potenciarán para fundamentar las prácticas discriminatorias institucionalizadas de la acción médica hacia determinados grupos sociales (12).
Lo señalado no supone desconocer el papel del salubrismo en el ataque y control de problemas de salud generados por las condiciones ambientales, y que tenían que ver con tres objetivos básicos: 1) Convertir en áreas productivas ciertas zonas que presentaban condiciones de salubridad que imposibilitaban su desarrollo económico debido a la presencia de factores que convertían -por ejemplo- el paludismo, el cólera y la fiebre amarilla en endémicas. 2) Posibilitar el desarrollo de un trabajador sano no afectado por este tipo de padecimientos que reducían enormemente su capacidad productiva. 3) Proteger al conjunto de los estratos sociales, pero sobre todo a los sectores dominantes, de contraer este tipo de padecimientos.
Las diferentes características del MM no tienen una importancia similar a través de la trayectoria de la biomedicina, sino que unas tienen mayor preponderancia que otras en función de las condiciones económico/políticas, sociales y técnicas dominantes. Lo cual también ocurre con las funciones que cumple la biomedicina.
Potencialmente el MM cumple cuatro funciones básicas: a) curativo/preventiva, b) normatizadora, c) de control y d) de legitimación. La función curativo/preventiva es la generalmente reconocida por el saber médico y por los conjuntos sociales como la única -o al menos principal- función biomédica. Y en gran medida así es, ya que a nivel manifiesto la curación y secundariamente la prevención no sólo constituyen las actividades más frecuentes, sino que también constituyen aquellas con las cuales se identifica casi exclusivamente la práctica médica.
Más aún, todas las otras funciones deben, en lo posible, operar a través de la curación y de la prevención; la biomedicina sólo puede reconocerlas y asumirlas en la medida que aparezcan como actividades curativo/preventivas.
Las funciones de normatización y de control forman parte intrínseca del trabajo médico, ya que éste las aplica como parte de sus actividades rutinarias con los pacientes. Al respecto debemos recordar que el establecimiento de un diagnóstico o la aplicación de medidas preventivas potencialmente normatizan y/o controlan comportamientos. Toda una serie de conceptos y técnicas médicos expresan la existencia potencial de estas funciones, de tal manera que la mayoría de las actividades médicas implican la posibilidad de cumplir las funciones señaladas más allá de la intencionalidad del propio personal de salud.
La última función, es decir la de legitimación, será intensamente utilizada al interior de cada país y en la comparación entre países. Las tendencias de la mortalidad especialmente de la mortalidad infantil, el abatimiento de la desnutrición o el incremento de la esperanza de vida serán utilizados para evidenciar la preocupación y eficacia de los sistemas económico/políticos dominantes, ya sea regímenes políticos capitalistas liberales, fascistas, socialdemócratas, "comunistas" o populistas, y tanto a nivel de países centrales como dependientes. El sector salud será utilizado como uno de los principales legitimadores sobre todo a partir de la crisis de 1929, y en particular evidenciando su papel en el caso de la salud de los trabajadores. No sólo Rusia comunista, sino también Italia fascista y el régimen nazi alemán cuestionarán al capitalismo a través del establecimiento de políticas de salud centradas en mejorar la salud de los trabajadores y de sus familias. Esto implicará el desarrollo de la salud pública como espectáculo, tal como fue evidenciado por el sector salud alemán al aplicar a mediados de los años '30 la mayor encuesta de masas para la detección de tuberculosis broncopulmonar aplicada hasta entonces en ningún país, y cuyo objetivo, según la propaganda nazi, era el de erradicar la tuberculosis broncopulmonar de la población alemana y especialmente de las familias trabajadoras.
