SALUD
FLOREAL FERRARA, UN IRREVERENTE DE LA SALUD PÚBLICA ARGENTINA
Salud y Derechos inaugura su flamante sección Sanitaristas argentinos con el perfil de un auténtico referente de la materia y creador del Sistema de Atención Ambulatoria y Domiciliario de la Salud.
Por Claudio Bloch (*)
En un país donde Salud Pública significa “hospitales”, una de las experiencias más cortas pero con mayor trascendencia simbólica fue la que llevó a cabo Floreal Ferrara desde fines de 1987 hasta abril de 1988 en la provincia de Buenos Aires cuestionando esa máxima.
Esa experiencia se conoció con el nombre de ATAMDOS, que significaba “Atención Ambulatoria y Domiciliaria de la Salud”, y comprendía en su concepción toda la atención de la salud. Partía del primer nivel y se integraba con el hospital de la zona.
La matriz de esa concepción puede extraerse de los siguientes párrafos de una intervención pública realizada por Ferrara en 1985 donde argumentaba:
«No hay revolución asistencial, ni tampoco solución integral por el perfeccionamiento del sistema sanitario, o triunfo sobre la enfermedad por la optimización de la asistencia médica. Todas estas terapias apuntan a un enemigo que no existe o cuando mucho, a una sola y pequeña parte del enemigo. Esa no es la batalla fundamental. En realidad el enemigo está más allá, es más grande, mucho más abarcativo y por ende más complejo, más difícil, mucho más enemigo. Se agranda así y se complejiza claramente la realidad problemática a la que es necesario enfrentar. Esta ampliación del objeto, este desaforado crecimiento del enemigo nos hace comprender, tomar clara conciencia de las razones de tantos fracasos, del porqué de tanta muerte y enfermedad, postración y malestar. El punto céntrico se ha trasladado del microbio a la sociedad; de la modificación patológica del mecanismo celular al entendimiento de las fuerzas y relaciones sociales; de las alteraciones íntimas del protoplasma, núcleos, cromosomas, membranas, a las relaciones de producción. Este es el cambio, rechazar el fetichismo del síntoma, de la enfermedad, para comprender la causalidad estructural que lo genera (…). Por eso hoy la medicina y su práctica en la Atención de la Salud, en la Epidemiología resulta una ciencia socio-política, enraizada en la historia del hombre y sus grupos sociales, abarcando el análisis concreto de las relaciones de producción que determinan las situaciones sociales, políticas, económicas, jurídicas, religiosas, culturales, que atentan o deterioran las posibilidades del bienestar de la población».
En mayo de 2008, cuando la doctora Alicia Gillone -reconocida médica sanitarista- expuso en una ponencia pública sobre “La Salud como Derecho” citó la Declaración Universal de los Derechos del Hombre y ciertos hitos que se desprendieron posteriormente de ella, como el Pacto de los Derechos Económicos Sociales y Culturales, como aportes a la práctica efectiva del Derecho a la Salud. Mencionó que para que éste se efectivice el Estado debe garantizar las condiciones de:
a) Disponibilidad: referida al número suficiente de establecimientos y servicios públicos de salud, programas, recursos humanos, así como a los medicamentos esenciales definidos en el Programa de Acción de la Organización Mundial de la Salud (OMS);
b) Accesibilidad, a partir de cuatro dimensiones: la no discriminación, la accesibilidad física, la económica y el acceso a la información;
c) Aceptabilidad: los establecimientos bienes y servicios de salud deben ser respetuosos de la ética medica y la confidencialidad, ser culturalmente apropiados y sensibles a los requisitos del género y el ciclo de vida y mejorar el estado de salud de las personas; y
d) Calidad: los establecimientos bienes y servicios de salud deben ser apropiados desde el punto de vista científico y médico.
Sosteniendo esa línea, incorporaba algunos conceptos que se jerarquizaron en la histórica Declaración de Alma Ata, como que la salud debe ser pensada teniendo en cuenta cada lugar, cada comunidad, que la atención preventiva y curativa de la salud de las personas y de las familias debe estar acompañada de procesos participativos de la gente y de equipos interdisciplinarios que simétricamente aporten sus conocimientos y prácticas, y que tienda a cubrir prioritariamente a los grupos más vulnerables.
Gillone tomó la experiencia que en los años ´80 produjo el ATAMDOS como ejemplo de que se pueden llevar a cabo esos enunciados.
Este programa venía a fortalecer la lucha por el Derecho a la Salud ya que tenía toda las cualidades de un programa integral de Atención Primaria, ycomo política pública impulsó y desarrolló en la provincia de Buenos Aires centros de atención de salud con equipos interdisciplinarios básicos (médico/a, enfermero/a,trabajador/a social, odontólogo/a y psicólogo/a) de dedicación exclusiva, muy bien remunerados y con capacitación y actualización médica permanente, que tenían la responsabilidad de cuidar la salud de 300 familias correspondientes a cada territorio. Sólo derivaban los casos que por complejidad mayor no podían resolverse en esos primeros niveles de la atención.
Ferrara explicaba que el ATAMDOS intentaba producir una segunda revolución en salud. La primera obviamente se encarnó en el ministro Ramón Carrillo y estuvo centrada en los hospitales. El dato notable es que desde 1947 hasta 1954, cuando finalizó su gestión, se duplicó la capacidad instalada de 65 mil camas a 130 mil. Casi cuatro décadas después del movimiento de Carrillo, Ferrara sostenía que:
«El país no debe construir más hospitales, los tiene que mantener, acondicionar, cuidar, pero ahora la revolución es la de la atención médica ambulatoria».
Con esa línea de pensamiento se explayaba Ferrara para explicar las líneas centrales de esta nueva mirada en la provincia de Buenos Aires:
«Se comenzó por entender que había que cambiar la atención de hospitalaria a ambulatoria y domiciliaria. Lo segundo fue darnos cuenta de que no era problema sólo de un médico, sino de un equipo. Y ese equipo estaba constituido por un médico, una trabajadora social, una enfermera y una psicóloga, junto con un odontólogo cada dos grupos y un administrativo. Ese grupo era responsable de mil familias, que asignábamos de acuerdo con la accesibilidad geográfica. Eso produjo una revolución fenomenal, porque además les dimos el gobierno de ese instrumento a las familias que tenían bajo su cuidado. Se reunían, hacían asambleas, nombraban el concejo de administración. Les dábamos el dinero a ellos, y nunca faltó un peso, nada».
El desarrollo del programa ATAMDOS, si bien incipiente, generó tensiones con los hospitales. Los profesionales que trabajan allí sentían que se podían quedar sin pacientes. Y en ese sentido, Ferrara explicaba que los hospitales no tenían por qué estar repletos de gente, ya que su función reside en la mediana y alta complejidad, en la internación, en la especialización.
En el corto lapso que tuvo vigencia el ATAMDOS se instalaron 150 equipos, la mayor parte de ellos con alta participación popular. El plan inicial era llegar a los mil ATAMDOS, con equipos (600 personas entre médicos, psicólogos, enfermeras y trabajadores sociales) que ganaban un salario muy parecido al que tenía Floreal Ferrara como ministro. La demostración de que era necesaria la instalación de equipos en lugares donde la población no tenía acceso a un primer nivel de atención quedó evidenciada en que, por ejemplo, algunos ATAMDOS realizaban 150 consultas diarias, desde las diez de la mañana y hasta cerca de las diez de la noche.
Uno de los temas centrales en el Derecho a la Salud es el acceso real a medicamentos. Cuestión no menor, ya que uno de los mitos urbanos circulantes dentro del campo de la salud pública es que una de las razones de la caída de gobierno de Arturo Illia se debió a la derrota sufrida por su ministro de Salud Arturo Oñativia frente al poder de las empresas farmacéuticas. Floreal y su grupo tenían claro que aumentar la accesibilidad a los servicios de salud no podía prescindir de una política de medicamentos. Y así lo expresó:
«El tema de los medicamentos fue implementado en dos etapas. La primera fue la elaboración de un vademécum, un formulario terapéutico para los hospitales bonaerenses. Y la segunda fue habilitar a los hospitales que tenían farmacias para producir medicamentos a partir de la compra de las drogas básicas por el Estado. Pudimos hacerlo nada más que en dos o tres hospitales y después nos caímos. Pero nos dimos cuenta de que estábamos produciendo medicamentos de altísima calidad a muy bajos precios. Los laboratorios empezaron a pegar duro».
El doctor Floreal Ferrara (1924-2010), que lideró la experiencia del ATAMDOS como ministro de Salud del entonces gobernador Antonio Cafiero, ya había ejercido esa función durante el breve lapso del gobierno de Oscar Bidegain en 1973. Si bien Floreal se transformó en un sanitarista de alcance nacional, fue en la provincia de Buenos Aires donde se dieron sus mayores logros. Nació en Punta Alta, hijo de un anarquista y dirigente sindical yugoslavo y una madre española; estudió Medicina en La Plata, universidad de la que fue docente durante casi 20 años hasta que en 1975 la Triple A lo obligó a dejarla. También en esa provincia fue donde ejerció su extensa actividad asistencial trabajando en villas y barrios carenciados cercanos a La Plata. De hecho, vivió y tuvo su consultorio en un zona rural próxima a esa ciudad, llamada La Granja desde fines de 1949, hasta que en 1976 debió migrar a la Ciudad de Buenos Aires para protegerse de la persecución del gobierno militar.
Sus aportes al pensamiento sanitario nacional no sólo se dieron por su experiencia como docente y funcionario publico, sino además por sus aportes teóricos expresados en los múltiples libros que escribió, entre ellos Alcoholismo en América latina (1960), Desarrollo y bienestar argentino(1966), Teoría social y salud (1985), Teoría política y salud(1994), Teoría de la corrupción y salud (1997) yTeoría de la verdad y salud (2004).
Si algo sobresale en el recuerdo de Floreal son sus discursos y sus conversaciones, que destilan pasión, conceptos y anécdotas. Así lo recuerda Aldo Neri: “Floreal –el Rengo Ferrara– era un entusiasta, no sabía ni quería tomar las cosas a medias, quería insuflarles pasión. Y así actuó como hombre político, como funcionario, como profesor universitario, como orador en incontables tribunas. Acertaba o se equivocaba, como todos nosotros, pero siempre sin dobleces, motorizado por la convicción que sentía. Era hombre de izquierda, yo lo conocí ubicado como peronista de izquierda, dentro de la amplia gama del movimiento. Orientó su energía hacia la Salud Pública, integrante de las disciplinas sociales; y es difícil imaginar un sanitarista conservador, aunque muchos puedan acabar domesticados por la realidad. No era el caso de Floreal”.
A Ferrara le gustaba contar anécdotas sobre las conversaciones que había mantenido con Ramón Carrillo. Una de ellas era sobre las diferencias que tenía con Eva Perón: “Decía que Eva estaba totalmente convencida de que los hospitales debían ser del pueblo y, por lo tanto, debían gobernarlos el pueblo. Y Carrillo se enojaba, decía que no estaba de acuerdo, que los hospitales eran responsabilidad del Estado y que debía gobernarlos el Estado. Se acaloraba y me apuraba preguntándome¿usted qué piensa?. Y yo le respondía que igual que Eva. ¿No ve? Son todos revolucionarios, me decía».
Floreal Ferrara tenía una forma de pensar y decir que lo hacía querible y que, coincidiendo o no, siempre obligaba a reflexionar sobre los conceptos que vertía:
«La salud es la solución del conflicto. No tiene nada que ver con esa definición como completo estado de bienestar físico mental y social que utilizábamos en aquellas épocas, surgida de los organismos internacionales de salud. Nuestra definición de salud es que el hombre y la mujer que resuelven conflictos están sanos. La salud es la lucha por resolver un conflicto antagónico que quiere evitar que alcancemos el óptimo vital para vivir en la construcción de nuestra felicidad. Y por otro lado, estoy convencido de que siempre que uno hable de salud, no hay perspectiva de otra salud que aquella que construye el Estado. No hay perspectiva de creer en la salud privada. La salud privada es un negocio mercantil para los ricos que la pueden pagar».
(*) Especialista en Epidemiología (ENSP, Río de Janeiro, 1989). Maestro en Ciencias Sociales con mención en Sociedad y Servicios de Salud (FLACSO, Argentina, 1998). Ex Director Nacional de Sida y ETS (2008-2011). Ex Director Coordinación Sida GCBA (2000-2007). Jefe de Oficina del Área de Derecho a la Salud de la Defensoría.
Nota del autor: Las citas del doctor Ferrara que figuran en este artículo pueden leerse en las notas publicadas por el diario Página/12 el 1º de marzo de 2001 y el 19 de abril de 2010.
Para informarte más sobre los fundamentos, objetivos y organización del ATAMDOS, descargá Sistema de Atención Ambulatoria y Domiciliaria de la Salud, una publicación del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires.
